近几日，《广州市社会医疗保险条例（草案）》开始在市人大常委会官方网站上征求市民意见，其中有两个变化颇为吸引眼球：其一，明确参保对象应覆盖行政区域内的全体城乡居民以及非本市户籍的从业人员，特别强调在校学生应当参加本市城乡居民社会医疗保险，而且是“强制执行”，学校未按规定执行会受到相应处罚；其二，将条例实施后首次参加广州市社会医保的人员享受退休人员医保待遇的缴费年限，从之前的10年，提高到了15年。
　　前者的“强制”，虽然有利于将当下的“制度全覆盖”推进为现实中的全覆盖，有利于加强医保制度的共济性，但是与城乡居民医疗保险在当前医保构架下的“自愿性”原则相冲突的；后者的“延长”，虽与现行法规没有抵触，但却触动了大量参保人的现实利益。更耐人寻味的是，广州市人社局在7月下旬计划提高医保个人缴费标准，但在征求民意过程中由于舆论反应强烈而搁置；那为何在不到一个月的时间里，就又顶着“雷”再次计划对医保缴费动刀？细看之下，两项政策各有千秋，又殊途同归——都是想扭转当下医保基金征缴收入与支出之间的差额日益增大的趋势，为不堪其重的财政减压。
　　近年来，为了提升医疗保障制度的公平性，为了弥补历史欠账，为了满足强烈的“民生”诉求，财政的补贴力度越来越高。财政预决算数据显示，2010年，国家财政在医疗卫生事业方面的支出是4804亿元，其中在医疗保障方面的支出是2228亿元，超出当年预算额6.7%，相比2009年更是增长17.7%。但是，依靠政府强力推动和大量补贴来扩大社会医疗保险的覆盖面、提升保障水平，只能算是完善医疗保障制度的短期缓冲措施。医疗保险体系的终极目标，是帮助民众将健康状态提高到某一个理想的水平，将疾病风险所带来的财务后果控制在某个理想的范围之内。如果实现这些理想所需要的资源，超过缴费者意愿缴纳的医疗保险费的数量，其结果，日益增大的赤字压力之下，医保病人要么必须忍受拥挤和长时间排队等待的“煎熬”，要么只能选择“用脚投票”，选择用市场机制来解决医疗保障需求，这种局面所蕴含的公平状况，必然是难以让公众接受的，也只会带来社会风险的激增。因此，政府一味地补贴只能是短期内的“权宜之计”。
　　也许正是看到了这一点，广州市想利用社会保险的强制性特征促进参保缴费，进而扩大费基、提高缴费人总量，同时加大征缴力度，以便提升医保体系的财务可持续性。动机无可厚非，手段虽有瑕疵但大致符合法理，社会接受性却不高。原因也很简单：第一，在医保制度架构上，公平性的问题没有解决，不同身份人群可以享受的保障水平差异毋庸讳言。好在按中国医疗保障体系、乃至整个社会保障体系的改革趋势来看，打破身份分割、提升公平性是近几年的大方向，这一问题将很快成为历史。
　　第二，在具体措施上，“强制”约束是以对违规者的处罚作为执行保证，而“延长缴费时间”无疑是在提高新参保者的制度责任，放眼四海，类似这样的限制性规定和福利削减措施总是得不到众人的欢呼。但是，为了社保体系的长期可持续运转，这两类措施常常不可回避。美国总统奥巴马为了实现医保全覆盖的宏伟愿景，借鉴麻省经验，极力推动立法强制个人购买医疗保险，并且规定，从2014年起，不购买医疗保险的个人需要支付罚金，但这一条款却因被诉违宪而饱受争议，幸亏最高法院以国会拥有征税权为由，以5∶4的微弱优势让奥巴马医改法案的这项核心条款得以保存。而多个国家在危机阴影之下出台的种种福利削减措施，惹出社会风波的更是比比皆是。
　　那么，如何才能既提升医保体系的可持续，又不至于遭受过大的舆论和政治压力呢？中国当前的社会保险制度模式，是典型的“投保资助型”，其核心特征是：强制参保，强调个人和企业缴费责任，财政予以补充和“兜底”。大量理论研究和实践表明，“投保资助型”的社会保险体系，要想可持续地长期运转下去，有一个非常重要却常被人忽视的前提，就是要以有限的财政资源，充分调动和撬动参保人的积极性，而一套吸引人的医疗保障体系，一定是能令参保人满意的——要公平，要高效，要安全。
　　客观地讲，近年来，我国的医改在这几个方面取得了令世人瞩目的成就，但问题也是不容忽视的。例如，从其保护参保人安全的职能来讲，我国的社会医疗保险制度设计颇值得推敲。从理论上讲，医疗保险首先应该提供的，是巨灾性的大病保障，而我国社会医保制度在这方面却进展有限。这种设计的初衷本是好的——作为发展中国家，可用资源有限，中国的社会医保不应该、也不可能慷而慨之，只能提供基本保障，满足社会公平的要求；更高更充分的保障，可以通过雇员福利（包括适应于国家公务员的医疗补助制度和用人单位自愿主办或参加、可以享受一定政策优惠的补充医疗保险）和个人保险安排来提供，多层次齐头并进，压力更分散，保障也更全面，效率也更高，同时，对健康保险市场的发育本身也是非常有利的一面。换个角度来讲，从长期可持续的角度来讲，如果有良好的公私合作关系，如果能在医疗保障体系内实现政府和市场的稳固均衡，现行的目标框架便是可行的。
　　然而，现实的运行结果表明，理想与现实之间存在巨大的落差——健康保险市场的发展速度和发展质量都并不尽如人意，社会医疗保险对商业健康保险的“挤出效应”广泛存在；市场“无力”承担重任，面临日益高涨的“民生”诉求，政府也只能先行采取“权宜之计”，加大投入，扩张保障水平，而且，任何贸然扭转当前的政策取向，都会遭受巨大的政治压力、甚至可能搁浅。其结果，如何既能保证政府顺应民意、履行其“保民生”之责，又确定市场发育的空间不被挤占，而且能够更有效地培育市场，成为现阶段中国医疗保障体系面临的首要课题。鉴于中国的时空环境，政府和市场二者的均衡特别重要，也特别棘手。在破解这个课题的过程中，必须注意提振民众对社会医疗保险体系的信心，提高民众参与积极性，必须要超越部门化，要能超越部门官僚利益，整合各方资源，加强“顶层设计”是重中之重。