何谓大病？如何报销？钱从哪来？——三问北京大病保险“上不封顶”

北京市医改办1月2日发布《北京市城乡居民大病保险试行办法》，通过“二次报销、上不封顶”，提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担。这一政策能否防止家庭因重大疾病而“破产”？

何谓大病？何人可享？

“因病致贫、返贫”是当前人们最关心、最现实的就医问题之一。记者在医院采访时，有患者表示：“有时候住院一次，可能花去一年积攒的收入。如果是一个大病，那后果将更为严重，可能耗光半辈子积蓄，更有可能欠下大笔债务。”

提到北京市城乡居民大病保险试行办法，很多人的第一个疑问就是“什么样的病算是大病”？北京市医改办主任韩晓芳说，北京市城乡居民大病保险试行办法所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花费界定的。

目前，北京市医疗保障有三大类，一类是城镇职工基本医疗保险，一类是以“一老一小”和无业居民为主体的城镇居民基本医疗保险，还有一类是以农民为主体的新型农村合作医疗。大病保险保障的是后两类。因为，一方面职工医保的报销比例和封顶线都比较高，另一方面多数“因病致贫”发生在老人、儿童和农民等群体，所以北京市大病保险主要是解决这些人的困难。北京市财政局副巡视员师淑英介绍，目前北京市城乡居民参保（参合）人员的总数约为414万。

根据规定，凡是参加北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的，符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市城镇居民年人均可支配收入的费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市农村居民年人均纯收入的高额费用，纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。

如何报销？能报销多少？

韩晓芳说：“北京市大病保险实行一个医疗保险年度结算一次，2013年度发生的医疗费用符合北京市城乡居民大病保险试行办法的，今年就可以进行报销了，而且上不封顶，尽可能减轻大病患者医疗费用负担。”

北京市城乡居民大病保险实行“分段计算、累加支付”。凡是参加北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的（符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用）“起付金额”以上、5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%.

2013年北京市城镇居民年人均可支配收入和北京市农村居民年人均纯收入的数据还未公布，所以具体报销工作暂未开始。假设北京一位农村老人参加了新农合，2013年他住院总共花费了20万元，其中符合新农合报销范围的费用为16万元。按照北京市新农合报销比例，假设给其报销了16万元中的60%，也就是报销9.6万元，自己需支付6.4万元。

记者在北京肿瘤医院采访时，一些患者提出，有很多费用在医保报销范围之外，比如很多效果较好的抗癌药都是自费药，这才是导致“看病致贫”的重要原因。北京市医改办表示，北京市大病保险只能报销医保目录内的项目，主要是为了保障基本医疗。如果仍有困难，民政部门的医疗救助制度还可以提供帮助。将来随着经济的发展，医保报销范围扩大，大病保险的范围也会随之扩大。

钱从哪来？如何用好“救命钱”？

建立大病保险，钱从哪里来呢？北京市城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由北京市城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由北京市各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。

韩晓芳介绍，2014年北京市城镇居民医保和新农合的人均筹资标准将由2013年的680元，统一提高到1000元，按5%的标准划拨大病保险资金，则大病保险人均筹资标准为50元，无需居民再额外支付。

医改专家提出，大病保险推出后，尤其要加强对医疗费用的监管，要注意防止“过度用药、过度检查”等，否则会使对大病保险的投入成为无底洞。医保政策一方面需要提高保障水平，另一方面保障水平提高后客观上也可能刺激需求，甚至有患者、医疗机构“骗保”，带来医保基金支出加大的现象。

北京市政府有关方面表示，北京市试点大病保险后，也要加强对医保基金的管理，更精细化地对医院医疗行为进行管控，守好老百姓“救命钱”，严格控制不该发生的费用。

（原标题：媒体三问北京大病保险：大病按居民个人花费界定）